[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Aleksander Ronikier
Wydział Rehabilitacji
AWF Warszawa
 
Diagnostyka czynnościowa pacjentów po urazach rdzenia kręgowego.
 

              Potrzeba  diagnostyki czynnościowej u osób po urazach  rdzenia kręgowego wynika z następujących przesłanek:
- zmiana trybu życia SCI związana z ciężkim urazem,
- mała aktywność ruchowa spowodowana urazem obniża wydolność fizyczną
( 1 na 4   SCI osiąga parametry VO2 max. i inne cechy funkcjonalne zbliżone do normy populacyjnej koniecznej dla tych chorych do skutecznej egzystencji,
             

n                 W  wyniku hipokinezji towarzyszącej chorobie obserwujemy znacznie szybciej niż w populacji ludzi zdrowych:
- schorzenia krążenia,
- hiperlipidemię,
- insulinoodporność,
- spadek siły i wytrzymałości mięśni,
- otyłość brzuszną i cukrzycę.
              Aby SCI żyli dłużej muszą koniecznie osiągnąć odpowiedni poziom wydolności fizycznej.

              Obniżenia wydolności populacji SCI wynika z tego że:
- 40 % tych chorych ma ponad 45 lat,
-  1 na 4 żyje obecnie ponad 20 lat po urazie.
              Pacjenci ci potrzebują określonego poziom wydolności do utrzymania odpowiedniej aktywności ADL. 
                           

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym niższa aktywność fizyczna ograniczone możliwości funkcjonalne  i bardziej obniżona wydolność fizyczna ( 1 na 4 paraplegików podczas testu wydolnościowego V02 max. osiąga wynik umożliwiający w pełni aktywne życie i uczestnictwo w rekreacji fizycznej.
              Osoby z SCI na skutek obniżonej aktywności fizycznej popadają w swoistą  „ secondary disabilities”. 
Mark S; Nash D,- Cardiovascular Fitness after Spinal Cord Injures.
                             Demos Medical Pub. Inc. 2003

AktywnośĆ fizyczna SCI poprawia wydolność pacjentów;
12 tyg. ćwiczenia wytrzymałości lokomocyjnej na wózku ( 15 wysiłek maksymalny 2x dziennie) spowodował szczególnie widoczne efekty w pierwszych 2 tygodniach obniżenia parametrów krążeniowych o 10 % bez istotnych zmian w wytrzymałości tlenowej.
Mukherjee G i wsp,- Physical fitness training for wheelchair ambulation by the arm crank propulation technique.
Clinical Rehabilitaion, 15 (2), 2001.

 

n                 Zastosowanie treningu interwałowego w grupie paraplegików przez ( 3 x w  tygodniu

n                 30 min. wysiłek przez 1 miesiąc) spowodował wzrost tolerancji obciążeń pacjentów o 27%,

n                 wartość VO2 max.o18 % oraz w kolejnych fazach usprawniania fizycznego poprawę reakcji krążeniowych. 
Tordi N; Dugue B  i WSP. „Interwal training program on the wheelchair for paraplegic subjects
Spinal Cord ,39 (10) 2001.

              Zakres urazu rdzenia wpływa istotnie na parametry funkcjonalne; 37 chorych podzielono na
4 podgrupy:
1. C 5-C6  wysoka tetraplegia -10 osób.
2. C 6/7     niska tetraplegia     - 9 osób.
3.  Tetraplegia niecałkowita   -  7 osób.
4.  Paraplegia                            11 osób.
              Badano stan zdrowia poprzez pomiary wydolności fizycznej (VO2 max), mocy wysiłku, a także parametry psychologiczne, socjologiczne i inne cechy fizyczne w ramach zintegrowanego Sickness Impact Profile.
             

n                 Pacjenci z paraplegią najwydolniejsi, jednak poziom uszkodzenia rdzenia nie ma wpływu na pozostałe badane parametry oraz ,że stan zdrowia zależy w tej grupie w głównej mierze od stanu ich wydolności fizycznej.
              Dallmeijer A; Van der Woude L,” Healh related functional status in men with SCI; relationship with lesion level and endurance capacity”, Spinal Cord, 39 (11) 2001.

             
W diagnostyce fizjologicznej  o stanie zdrowia, wydolności fizycznej i zagrożeniach CHD ważne są obserwacje profilu lipidowego chorych.  Zbadano profil lipidowy, insulinoodporność oraz wydolność (VO2 max) w  grupach
po 6 paraplegików podczas treningu;
              -1 godz., 3 x tyg. przez 2 miesiące:
- z intensywnością 70-80 HR max. i  40-50 HR max.
              Trening fizyczny znacząco poprawił wydolność badanych, lecz profil lipidowy ( TC/HDL-C oraz TG ) znacząco się obniżył tylko w grupie ćwiczącej z większą intensywnością.
De Grot P: Hjeltnes N i wsp. “ Effect of training intensity on physical capacity, lipid profile and insulin sensitivityin early rehabilitation on spinal cord injury”,Spinal Cord, 41(12) 2003.
              

n                 Porównanie grupy paraplegików ( 5 badanych) i 7 osób zdrowych podczas treningu 12 tyg.

n                 Z intensywnością 65 % V02 max. nie zmienił istotnie poziomy TG, TCh, HDL-C, choć zwiększyła się frakcja HDL-C u SCI. Wartości spoczynkowe lipidów były niższe w grupie zdrowych osób.
 

n                   El-Sayed M; Younesian A.”Lipid profiles are influenced by arm cracing exercise and training with spinal cord injury” Spinal Cord 43(5) 2005.
 

              Skuteczna lokomocja decyduje o egzystencji pacjentów z SCI. Zbadano jej zależność od poziomu uszkodzenia rdzenia u 178 pacjentów podczas 6 miesięcznej rehabilitacji.               Obserwowano:
- Wolking Index for SCI (WISCI) ocena szybkości lokomocji (0-14 m/sec),
- Lower Extremity Motor Score (LEMS) –(0-10 m/sec).
              Zaobserwowano istotną zależność pomiędzy skuteczną lokomocją a poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego. W zmianach tych ważną rolę odgrywała osobnicza wydolność badanych.
Wirz M, van Hedel H I wsp. „ Musce force and gait performance: relationships after spinal cord injury” Arch.Phys.Med.Reh. 67(9) 2006.

                            

Przegląd 65 prac opisujących wpływ aktywności fizycznej na wydolność SCI wskazuje, że ćwiczenia fizyczne powodują: poprawę profilu lipidowego, adaptację nerwową i krążeniową do wysiłku, wzrost oporu naczyniowego TPR, skuteczniejsze wypełnianie lewej komory, regulację wydzielania katecholamin, obniżenie zagrożenia osteoporozą,  poprawę siły mięśni i WPM.
Jednak trening kończyn górnych fizjologicznie to:
- obniżone SV i CD o 10-30 % do normy zdrowia
- wzrost HR i BP
- V02 max. niższe o 30 % w stosunku do normy populacyjnej
 Devillard X; Rimond D i wsp; “Effects of training programs for spinal cord injury”Ann.Readapt.Med.Phys. 5(6) 2007.
 

             


Zgodnie z International Standarts for Classification of SCI opublikowaną przez  Neurological  Standards Committee w zakresie badań wydolności i diagnostyki tej grupy chorych musimy pamiętać, że występuje:
- obniżone BP, HR i CD na skutek ograniczenia kontroli parasympatycznej,
- wzrasta wydzielanie katecholamin,
- przepływ krwi w kończynach dolnych spada o 50-67% na skutek zaburzeń pracy układu autonomicznego,
-  wzrasta TC, LDL-C  a  spada  wartość  HDL-C,
-  zaburzenia  termoregulacyjne,
-  zredukowana  gęstość  kości  poniżej  uszkodzenia rdzenia.Jacols P, Nash M; ”Exercise recommendations for individuals with SCI”, Sports Med.34(11) 2004.

Prowadzenia diagnostyki czynnościowej u pacjentów z SCI powinno być prowadzone zgodne z ICF ( International Classification of Functioning) wg. przedstawionego schematu:

              Obciążenia wysiłkowe u pacjentów
z SCI nie powinny być stosowane jeśli:
-  Htc 25% poniżej normy,
-  Hb 8-10 g/Dl,
-  obniżone BPs spoczynkowe o więcej niż 20 mmHg,
-  wzrost wysiłkowy BPS > 250 mmHg
   a BPd > 120 mmHg,
-  różnica HR w spoczynku i po zakończeniu ćwiczeń nie przekracza  20 ud/min.,
-  gorączka >37,7 o C,
 

u                   -  glikemia < 40 mg/dL lub >500 mg/dL,
-  częstość oddechów > 30/min.,
-  zaburzenia elektrolitowe,
-  spadek temperatury ciała, nadmierne pocenie, sinica obwodowa, nudności, bóle głowy,
-  choroba wieńcowa, kardiomiopatie, wady zastawek, arytmie, obniżenie frakcji wyrzutowej o 30%, zwężenie tętnic wieńcowych, podwyższona leukocytoza, choroby zakaźne,
- analiza działania stosowanych leków.

             
      
DIAGNOSTYKA  WYDOLNOŚCI   PACJENTA
Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w   oparciu  o  badania wydolności.
1 MET (3.5 ml tlenu \ kg\ min)                 
STAN  PO  OKRESIE  HIPOKINEZJI .
BMR  MIERZONA W POZYCJI  LEŻĄCEJ. KONIECZNE  ĆWICZENIA  IZOMETRYCZNE,  PRZYŁÓŻKOWE   ZAPOBIEGAJĄCE NIEDOWŁADOM   I   ODLEŻYNOM.                                                                                     2 MET ( 7 ml tlenu \ kg \ min)                    
POCZĄTKI  REHABILITACJI  SZPITALNEJ. ĆWICZENIA  PRZYŁÓŻKOWE ,   WSPOMAGANA   PIONIZACJA  I  KONTROLOWANA  LOKOMOCJA W  OBRĘBIE  POKOJU.

 

n                  4 MET (14 ml 02 \kg \ min )                   
GRANICZNY  POZIOM   WYDOLNOŚCI UZYSKANY PODCZAS  REHABILITACJI  SZPITALNEJ  POZWALAJĄCY OPUŚCIĆ

    SZPITAL. AKTYWNOŚĆ REKREACYJNA,

   PROSTE ĆWICZENIA USPRAWNIAJĄCE I   OGÓLNOKONDYCYJNE.
6 MET lub mniej ( 21 ml O2 \ kg \min )                               
GRANICA  MOŻLIWOŚCI  WYDOLNOŚCIOWYCH  PACJENTÓW  KARDIOLOGICZNYCH . PONIŻEJ TEGO PROGU MOGĄ WYSTĄPIĆ OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA, BÓLE  W  KLATCE  PIERSIOWEJ,

    DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA.
 

4 – 7  MET (14-25 ml tlenu \ kg\ min)       
PROGRAM  REHABILITACJI  DOMOWEJ  Z OKRESOWĄ KONTROLĄ FIZJOTERAPEUTY. MOŻLIWOŚĆ  PODJĘCIA  PRACY
ZAWODOWEJ  BEZ  ZNACZĄCEJ
KOMPONENTY PRACY FIZYCZNEJ.

8 –10  MET( 28-35 ml tlenu \ kg \min)          
PEŁNE  MOŻLIWOŚCI  ADL  I  PRACY ZAWODOWEJ  BEZ  OBAW  O  NAWRÓT NIEWYDOLNOŚCI  KRĄŻENIOWEJ.
STAN  WYDOLNOŚCI  FIZYCZNEJ 
POZWALAJĄCY  NA  UMIARKOWANY
WYSIŁEK FIZYCZNY.
 

n                  10 –15  MET ( 35-52 ml O2\ kg \ min )  
NORMA  WYSOKIEJ  WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ.  PACJENCI  W  PEŁNI WYDOLNI  MOGĄCY  PODEJMOWAĆ PROGRAM  BARDZO  INTENSYWNEJ REHABILITACJI  FIZYCZNEJ. MOŻLIWOŚCI   PROWADZENIA DZIAŁALNOŚĆI  ZAWODOWEJ  LUB REKREACYJNO-SPORTOWEJ  O  DUŻEJ KOMPONENCIE  PRACY  FIZYCZNEJ.

WARTOŚĆ VO2 max. ml / kg / min. PARAPLEGIA (DAVIS)
                              kobiety    mężczyźni
I    NISKA                < 5.4            <10.5     II< ŚREDNIA        5.4 - 16.2     10.5 - 21.9 
III  ŚREDNIA       16.7.1 - 27    22.0 - 33.4 
IV > ŚREDNIEJ   27.2- 38.0     33.5 - 44.9 
V   WYSOKA         > 38.0            >45.0    
 

WSKAŹNIKI  FIZJOLOGICZNE  TESTU  WYSIŁKOWEGO  PARAPLEGIKÓW
O RÓŻNYM STOPNIU AKTYWNOŚCI        FIZYCZNEJ
PARAMETR    AKTYWNI   NIEAKTYWNI
MOC PRACY(W)      97,1        61,7
CZAS WYS. min      13,3          9,9  
HR max (w 6min)    181          183
VO2 max l/min         2,24        1,56 
VE max l/min        105,6        68,8

Zużycie O2 ml /kg/metr-OEI

REAKCJA  FIZJOLOGICZNE U PACJENTÓW Z   URAZAMI RDZENIA KRĘGOWEGO
POCZĄTKOWY SPADEK MASY CIAŁA, POTEM WZROST I ZASTĘPOWANIE ATROFII MIEŚNI POPRZEZ ROZWÓJ TKANKI ŁĄCZNEJ, TŁUSZCZOWEJ I WODY
URAZ > Th-5 UPOŚLEDZA UNERWIENIE- SYMPATYCZNE I SKURCZ  ŻYŁ   GÓRNEJ  CZEŚCI CIAŁA,
ZUŻYCIE W SPOCZYNKU V02 (TLEN) 2.8 ml /kg / min  (n-3.5)
WZROST ILOŚCI  WODY  POZAKOMÓRKOWEJ.
SPADEK  HDL-C  RYZYKO  CHD
UTRUDNIONY POWRÓT ŻYLNY
 

WYSOKOŚĆ USZKODZENIA RDZENIA DECYDUJE O MOTORYCZNYCH CZYNNOŚCIACH LOKOMOCYJNYCH  PACJENTÓW Z SCI
PACJENCI Z C6 (TETRAPLEGIA) PORUSZAJĄ SIE WOLNIEJ:
---O 25% NIŻ PACJENCI Z C 7-8
---O 46% NIŻ CHORZY Z Th 2-8
---O 48% NIŻ PARAPLEGICY Z Th 10-L1
C6 (TETRAPLEGIA) SZYBKOŚĆ LOKOMOCJI STANOWI 50%(41 m / min) NORMY LOKOMOCYJNEJ PORUSZANIA SIĘ NA WÓZKU LUB ZDROWEGO CHODU.
 

n                  LOKOMOCJA W POZYCJI SPIONIZOWANEJ
6-KROTNIE FIZJOLOGICZNIE
CIĘŻSZA NIŻ JAZDA NA WÓZKU JEDNAK SKUTECZNIE POPRAWIA WYDOLNOŚĆ
---UŻYCIE WÓZKA PRZY WYDATKU ENERGETYCZNYM 11-14 ml O2 kg / min ZBLIŻONA DO NORMY CHODU OSOBY ZDROWEJ
( PRĘDKOŚĆ 70-80 m /min)
--- SPOCZYNEK 3.5 ml O2 kg/min. - 1 MET
---W TRAKCIE TRENINGU PARAPLEGICY MOGĄ UZYSKAĆ WARTOŚĆ VO2 max.
DO 1400 ml O2 / min.(norma 3000 ml)

                           
DIAGNOSTYKA  KLINICZNA 
              1. Określić pełny obraz kliniczny pacjenta(stan upośledzenia funkcji, metody leczenia i rehabilitacji, stosowane leki itp.).
              2. Informacje o zwyczajach żywieniowych (sposobie życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne i domowe, stan materialny, stan sprawności i zwyczaje ruchowe przed chorobą).
             

n                 3. Wydolność fizyczna (tlenowa jak i beztlenowa ), w zależności od możliwości może być mierzona różnymi testami-w tym pośrednimi. Odniesienie  tych danych do wskazań Towarzystwa Kardiologicznego kwalifikującego możliwości  krążeniowe chorego.
             

n                4. E.K.G. wysiłkowe i badania morfologiczne krwi wskazują na brak przeciwwskazań do wykonywania pracy fizycznej.
             

n                5. Siłę i wytrzymałość mięśniową zarówno w skurczu izotonicznym jak i izometrycznym (MVC).
                           

      
       
        PROBLEMY BADAWCZE  Z  ZAKRESU FIZJOLOGII               WYSIŁKU W  REHABILITACJI.
1. Sprecyzować pojęcie wydolności fizycznej w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku).
2. Określić, jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji. Wykorzystać w diagnostyce
bardziej precyzyjne wskaźniki wydolności  (progi metaboliczne, Próg AT, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, poziom substratów, zmiany elektrolitowe  wykorzystywane współcześnie w diagnostyce wydolności w sporcie).
                           

n                  3. Dokonać próby określenia norm wydolności fizycznej dla różnych schorzeń, wieku pacjentów, miejsca i okresu rehabilitacji.

n                 4. Określić dolny stopień wydolności jako stan graniczny oddzielający stan zdrowie -choroba.
5. Opracować zakres korelacji pomiędzy wskaźnikami wydolności a skalą ADL I IADL dla osobniczej egzystencji i aktywności zawodowej po powrocie do pracy. Ważne kryterium w procesie przezawodowania pacjenta po przebytej chorobie i rehabilitacji.
 

             

6. Ocenić, w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolność. Wpływ różnych okresów hipokinezji na stan wydolności.
              7. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji najskuteczniej poprawia WF.
              8. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prognozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi a biochemicznymi).
             

n     &#x...